Professione insegnante ci fornisce un utile modello...

N.B. APPORRE TIMBRO PROTOCOLLO SCUOLA

All’Ufficio Ruolo docenti di scuola..................................................

DA COMPILARE PREFRIBILMENTE  IN ovvero all’Ufficio Ruolo personale A.T.A.

STAMPATELLO

Al Dirigente Scolastico Istituto.........................................................

Il sottoscritto......................................... ......................................................nato il....................................a...........................

in servizio presso.............................................................. ............................... …………………………………………….

con la qualifica di................................................................................................................... (specificare se docente di scuola dell’infanzia, primaria, media, superiore ovvero personale A.T.A.) con contratto a tempo indeterminato

OVVERO con contratto a tempo determinato fino al 30/6/2012 OVVERO fino al 31/8/2012(cancellare la voce che non interessa).

consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28/12/2000

CHIEDE

L’inclusione negli elenchi degli aventi diritto ad usufruire, per l’anno solare 2012, dei permessi straordinari di cui all’art. 3 del D.P.R. 23/8/1998, n.395 alla condizioni e alle modalità previste dalla C.M. n. 319/91 e dal Contratto Collettivo Decentrato Regionale del della……………………………….del……………………

A tal fine, sotto la propria responsabilità

DICHIARA

ai sensi dell’art. 46 del D.P.R. 445 del 28/12/2000:

1-di essere iscritto nell’anno accademico 2011/2012 al..................................................... anno  .   IN  CORSO . del

seguente corso di studi …................................................... ............... .................... (denominazione completa del corso)

presso…………………………………………………………………………………………..……..(indicare la scuola o

l’ente presso cui si svolge il corso) costituito complessivamente di n. ……………………….anni di studio e frequenza,

per conseguire il titolo di …… ……………………………………………………………………………………………..

OVVERO

di essere iscritto per l’anno accademico 2011/2012 al  ........................................................ anno FUORI  CORSO

(specificare obbligatoriamente da quanti anni fuori corso) ............................................... del seguente corso di  studi .-................................................................................................................................. …….-(denominazione completa del corso) presso......................................................................................................... ……………..…....(indicare la scuola o l’ente presso cui si svolge il corso) costituito complessivamente di n……….........................  anni di studio e frequenza, per conseguire il titolo di …………………………............................... ........................ ...............................................

2- di aver già fruito dei permessi per il diritto allo studio negli anni.... ...........................................................      ovvero di

non averne mai fruito (cancellare la voce che non interessa)

3-di avere un’anzianità complessiva di ruolo di anni  …............................................  (SOLO PER IL PERSONALE DI RUOLO)

di aver prestato numero..................................anni di servizio (SOLO PER IL PERSONALE A TEMPO DETERMINATO)

Allegati: (obbligatori solo per il personale fuori corso)

1) certificato di immatricolazione (non allegare ricevute di versamento tasse universitarie non utili a nessun fine);

2) autocertificazione di superamento esame di cui all’allegato modello

3) altro : (eventuale).....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

………………………………………………………………………………………………………………………….

Data                                                                                                                Firma

..........................................                                                                    ..........................................................