Professione insegnante ci fornisce un utile modello…


 




N.B. APPORRE TIMBRO PROTOCOLLO SCUOLA

 

 

 

 

 

All’Ufficio Ruolo docenti di scuola…………………………………………..

DA COMPILARE PREFRIBILMENTE  IN ovvero all’Ufficio Ruolo personale A.T.A.

STAMPATELLO

Al Dirigente Scolastico Istituto…………………………………………………

 

 

Il sottoscritto………………………………….. ………………………………………………nato il………………………………a………………………

in servizio presso…………………………………………………….. …………………………. …………………………………………….

con la qualifica di……………………………………………………………………………………………………. (specificare se docente di scuola dell’infanzia, primaria, media, superiore ovvero personale A.T.A.) con contratto a tempo indeterminato

OVVERO con contratto a tempo determinato fino al 30/6/2012 OVVERO fino al 31/8/2012(cancellare la voce che non interessa).

consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28/12/2000

CHIEDE

 

L’inclusione negli elenchi degli aventi diritto ad usufruire, per l’anno solare 2012, dei permessi straordinari di cui all’art. 3 del D.P.R. 23/8/1998, n.395 alla condizioni e alle modalità previste dalla C.M. n. 319/91 e dal Contratto Collettivo Decentrato Regionale del della……………………………….del……………………

 

A tal fine, sotto la propria responsabilità

DICHIARA

 

ai sensi dell’art. 46 del D.P.R. 445 del 28/12/2000:

 

1-di essere iscritto nell’anno accademico 2011/2012 al…………………………………………….. anno  .   IN  CORSO . del

 

seguente corso di studi ……………………………………………… …………… ……………….. (denominazione completa del corso)

 

presso…………………………………………………………………………………………..……..(indicare la scuola o

l’ente presso cui si svolge il corso) costituito complessivamente di n. ……………………….anni di studio e frequenza,

 

per conseguire il titolo di …… ……………………………………………………………………………………………..


OVVERO

di essere iscritto per l’anno accademico 2011/2012 al  ……………………………………………….. anno FUORI  CORSO

(specificare obbligatoriamente da quanti anni fuori corso) ……………………………………….. del seguente corso di  studi .-………………………………………………………………………………………………………………… …….-(denominazione completa del corso) presso…………………………………………………………………………………………… ……………..…….(indicare la scuola o l’ente presso cui si svolge il corso) costituito complessivamente di n…………………………….  anni di studio e frequenza, per conseguire il titolo di ……………………………………………………. …………………… ………………………………………..

2- di aver già fruito dei permessi per il diritto allo studio negli anni…. …………………………………………………..      ovvero di

non averne mai fruito (cancellare la voce che non interessa)

3-di avere un’anzianità complessiva di ruolo di anni  ………………………………………..  (SOLO PER IL PERSONALE DI RUOLO)

di aver prestato numero…………………………….anni di servizio (SOLO PER IL PERSONALE A TEMPO DETERMINATO)

 

Allegati: (obbligatori solo per il personale fuori corso)

1) certificato di immatricolazione (non allegare ricevute di versamento tasse universitarie non utili a nessun fine);

2) autocertificazione di superamento esame di cui all’allegato modello

3) altro : (eventuale)……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………….

 

 

Data                                                                                                                Firma

……………………………………                                                                    ………………………………………………….